Studentenreis 2018

Gelieve volledig correct in te vullen

Voornaam (officiƫle naam van de identiteitskaart) *

Achternaam *

Straat + Nummer + Postcode + Gemeente *

Nummer studentenkaart *

Afstudeerrichting *

Nummer identiteitskaart 59x-xxxxxxx-xx *

Geboortedatum *

Mobiel nummer (+32 4xx xx xx xx) *

E-mail *

Contact In Case of Emergency (naam, telefoon, relatie) *

Eventuele medische problemen (indien relevant voor de reis)

Afspraken *